Enfermedad por reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett
Cómo pueden complicarse e ideas para tratarlos.
- Dr. José Carlos Marín
- Febrero 2023
- Gastroenterología
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Los principales síntomas del reflujo.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) suele producir como síntoma principal, la aparición de ardores. Los médicos llamamos a este síntoma “pirosis”. En ocasiones puede acompañarse de subida del alimento ya ingerido, de vuelta desde el estómago al esófago. Estas últimas se denominan regurgitaciones. Todos hemos sentido ambas alguna vez. ¿Le contamos un secreto? Todos tenemos reflujo. Tal cual. Una pequeña cantidad de reflujo es normal en las personas sanas. Le llamamos reflujo fisiológico y no produce problemas. Sin embargo, por encima de un determinado dintel, puede inducir lesiones. Es el reflujo patológico y, por tanto, el que nos ocupa en adelante.
El ardor de estómago es un síntoma clave de la enfermedad por reflujo, pero la enfermedad es mucho más complicada que esa señal tan bien conocida. Otros síntomas más infrecuentes pueden ser la dificultad para tragar, el dolor en el pecho (que puede llegar a confundirse con el de un problema cardíaco), la tos crónica o el empeoramiento de los síntomas asmáticos así como laringitis o la aparición de erosiones dentales. ¿Y esta enfermedad provoca síntomas en todos los casos? No siempre. La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede cursar de forma indolente en aproximadamente 1 de cada 5 personas que lo padecen.
El ácido “kamikaze”
Con la pirosis y las regurgitaciones el contenido del estómago regresa al esófago. Se mueve en el sentido contrario al habitual. Por lo general, lo que asciende es ácido de la cámara gástrica (aunque, en ocasiones, el contenido puede ser alcalino) y algunas proteínas del estómago que pueden “digerir” las células de la mucosa esofágica. Se pueden, por tanto, producir daños en la capa más interna del esófago (por donde pasa el bolo alimenticio). Y resulta que, aunque el estómago puede resistir el ácido, el esófago lo tolera mal. Los movimientos propios del esófago (de arriba hacia abajo) y la saliva en su superficie le protegen. Pero solo hasta un punto.
Complicaciones del reflujo
Cuando presenta complicaciones, el reflujo puede llegar a erosionar la mucosa esofágica, produciendo esofagitis. Cuando esta última es persistente, se pueden desarrollar cicatrices y, consecuentemente, estrecheces (estenosis) que dificultan tragar. En los casos de reflujo ácido muy intenso, incluso pueden desarrollarse úlceras en el esófago que lleguen a sangrar y producir anemia.
Cómo aparece el esófago de Barrett
Pero lo que más suele inducir preocupación en esta enfermedad es la posibilidad de desarrollar el denominado esófago de Barrett. Esta entidad traduce un “fallo” en la adaptación del esófago a un entorno ácido que le resulta hostil. Para “protegerse” del contenido ácido que le llega, la mucosa esofágica desarrolla un tipo de células que ya no son las habituales del órgano. Comienza a aparecer células de tipo intestinal. Son mucho más resistentes al reflujo. Pero hay un problema. Están donde no deben y, con el paso del tiempo, pueden adquirir una fastidiosa tendencia a malignizar. Por eso, ese cambio en la mucosa, ese esófago de Barrett, hay que vigilarlo mediante la realización de endoscopias periódicas. Se debe controlar que no evolucione a un adenocarcinoma, un tipo de cáncer de esófago que aparece en el Barrett.
Como esta complicación es importante, uno pensaría que los síntomas podrían empeorar y, de alguna manera, el paciente estaría avisado para acudir a consultar. El problema radica en que, el esófago de Barrett no suele modificar los síntomas. Más bien al contrario, la mucosa al ser más resistente también se vuelve menos sensible, lo que, paradójicamente, puede reducir la sintomatología e incluso retrasar su diagnóstico.
El gobierno de la probabilidad
Sabemos que existen algunos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que aparezca esófago de Barrett cuando existe reflujo de larga evolución:
ser un hombre
de raza blanca,
tener más de 50 años
el consumo de tabaco
la obesidad y
tener antecedentes familiares de esófago de Barrett o cáncer de esófago.
¿Y cuáles son las cifras? Verá… Si bien el esófago de Barrett afecta aproximadamente a 1 de cada 10 personas con reflujo, un grupo mucho más pequeño puede desarrollar un adenocarcinoma esofágico. Eso sucede aproximadamente en 1 de cada 200 pacientes con Barrett.
Con estos números, en algunas publicaciones médicas se sugiere realizar una gastroscopia para intentar detectar el esófago de Barrett en pacientes con reflujo crónico y algunos factores de riesgo adicionales. Sin embargo, la evidencia científica disponible para apoyar esta estrategia es muy baja y, en nuestro medio, no se recomienda. Podría ser que, con esos riesgos relativamente bajos de que los pacientes con ERGE desarrollen Barrett y, posteriormente un cáncer de esófago, estuviéramos haciendo muchas gastroscopias innecesarias que no beneficiaran a la mayoría de los pacientes con reflujo. Además, tampoco está nada claro que, detectar antes el esófago de Barrett en estos pacientes de riesgo, altere de forma importante el curso de la enfermedad.
Esófago de Barrett y cáncer de esófago
Imaginemos ahora que ya se ha desarrollado el esófago de Barrett. ¿Sabemos en qué casos aumenta la probabilidad de desarrollar un cáncer? Estos son los factores fundamentales:
edad avanzada
longitud del Barrett (más riesgo si es más largo).
el consumo de tabaco y
la obesidad
Como hemos mencionado, una vez el esófago de Barrett ha hecho aparición, debe vigilarse si esas células intestinales fuera de lugar (en el argot médico, metaplasia intestinal), desarrollan nuevos cambios que favorezcan su crecimiento anormal. A esos cambios progresivos los llamamos displasia, y ya hablamos de lo que era en otro post sobre los pólipos del colon pólipos del colon
La aparición de displasia hay que vigilarla, pero tampoco es preciso que le amargue la vida. Entre los pacientes que no tienen displasia en su esófago de Barrett, menos de 5 individuos de cada 1.000 casos al año, acabarán desarrollándola. Por eso, en estos Barrett sin displasia, hace años que las recomendaciones son relajar la periodicidad de las gastroscopias de vigilancia a cada 3 – 5 años. Cuando hay displasia, sin embargo, la cosa se complica algo más y el tratamiento, si se confirma, puede requerir terapias endoscópicas como “quemar” superficialmente la mucosa del Barrett mediante radiofrecuencia y extirpar, también por endoscopia, las áreas de la mucosa en las que se sospechosa que se puede estar desarrollando un tumor.
Cómo tratar el reflujo
Algunos cambios en el estilo de vida y ciertos medicamentos pueden ayudar a reducir el reflujo ácido y la exposición del esófago al mismo. Los fármacos indicados habitualmente son los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol u otros de su familia (aproveche a revisar nuestro post: El omeprazol y su familia
En cuanto a las medidas de tipo higiénico-dietético, se debe evitar el alcohol y el tabaco. En cuanto a otras medidas como evitar el café, el chocolate o los picantes, parecen lógicas, pero tenemos poca evidencia científica de su eficacia. Sí que hay pruebas, sin embargo de que la pérdida de peso y elevar el cabecero de la cama (¡atención! No se trata de usar varias almohadas, hay que inclinar toda la cama), reducen los síntomas y mejoran los resultados de la pHmetría (una prueba que cuantifica el reflujo ácido).
Algunos fármacos, por otra parte, predisponen a la aparición de reflujo. Por ello, debe valorar con su médico si se pueden retirar o reducir su consumo para ayudarle a controlar los síntomas. Entre estos medicamentos que favorecen el reflujo se encuentran los antiinflamatorios (aspirina, ibuprofeno y similares) y los ansiolíticos (diazepam y otras benzodiazepinas). La lista es más larga, pero no se trata de aburrirle enumerando medicamentos. En cualquier caso, no retire nunca medicación que le hayan pautado sin consultarlo antes con el profesional que se lo indicó.
En resumen, si tiene síntomas de reflujo importantes o no mejora con el tratamiento habitual conviene que busque consejo médico. Busque a un experto, un gastroenterólogo que conozca bien la enfermedad y los detalles diferenciales que hacen que el seguimiento del esófago de Barrett se modifique. Tanto para poder relajarlo, como para proponerle una vigilancia más estricta o tratamientos algo más invasivos.
REFERENCIAS:
Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus: An Updated ACG Guideline.
ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease.
- Asociación Española de Gastroenterología. Alcedo J. et al. Documento de actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en el adulto.