Detección precoz del esófago de Barrett
¿Estamos preparados?
- Dr. José Carlos Marín
- Abril 2023
- Gastroenterología
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¡Houston, tenemos un problema!
En este post nos vamos a meter en un jardín. Hablaremos de si está o no justificado realizar detección precoz del esófago de Barrett en la población. Si padeces la enfermedad y conoces bien sus posibles complicaciones, puede que te hayas preguntado por qué no se intenta detectar antes, como con el cáncer de colon. Descúbrelo aquí.
El esófago de Barrett es una afección en la que las células del revestimiento del esófago cambian y se convierten en células similares a las del intestino delgado. Esta alteración puede aumentar el riesgo de desarrollar un tipo de cáncer de esófago que se llama adenocarcinoma.
¿Sabías que alrededor del 2% de la población de un país como los EE.UU. está diagnosticada de esófago de Barrett? Eso equivale a aproximadamente 6 millones de personas. Algo así como toda la población de la Comunidad de Madrid. Pero esta podría ser solo la punta del iceberg. Se cree que la cifra real puede ser mucho mayor. No es muy frecuente, pero, ocasionalmente encuentras cánceres de esófago en pacientes con esófago de Barrett que ni siquiera sabían que tenían esta complicación asociada al reflujo. Está claro que tenemos un problema. El asunto está en… ¿cómo de grande?
Tomemos perspectiva. La detección del esófago de Barrett generalmente implica una gastroscopia. Esto es, un procedimiento en el que se inserta un tubo flexible con una cámara en la punta por la garganta para ver el esófago. Durante la endoscopia, se toman muestras de tejido para su análisis. Como te podrás imaginar, supone cierto consumo de recursos sanitarios: atención en un hospital, sedación, equipo de endoscopias, profesionales cualificados, etc… y, aunque muy raras, un mínimo riesgo de complicaciones. Es, por tanto, una prueba invasiva. Si hubiera que ofrecérsela a gran parte de la población, como sucede con la colonoscopia para la detección precoz del cáncer de colon, tendría que estar muy bien justificado.
Estudios previos parecen indicar que la detección y vigilancia por endoscopia del esófago de Barrett pueden llevar a una detección más temprana del adenocarcinoma y una mejora en los resultados del tratamiento. Sin embargo, como sucede en gran parte de las intervenciones médicas, el beneficio podría ser marginal.
No nos ponemos muy de acuerdo
Por otro lado, las recomendaciones de diversas sociedades científicas proponen descartar la presencia de esófago de Barrett en función de algunos factores de riesgo: la edad, la raza, la presencia de obesidad, el tabaquismo, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) crónica y los antecedentes familiares de Barrett o de adenocarcinoma esofágico. Las más relevantes son las del American College of Gastroenterology, la American Gastroenterological Association, la American Society for Gastrointestinal y la British Society of Gastroenterology.
Sin embargo, cada una de las sociedades anteriores emplean diferentes combinaciones de factores para definir lo que es un grupo de riesgo de presentar esófago de Barrett. Eso afecta a lo que se denomina la “carga asistencial potencial” de las pruebas de detección temprana. Y es que, en función de los factores de riesgo que se puedan considerar, la cantidad de personas que tendrán que someterse a una gastroscopia será diferente.
El asunto es el siguiente: como en una balanza, cuantos más individuos incluyamos en las pruebas de detección, más casos detectaremos, pero también necesitaremos más recursos sanitarios dedicados a esa tarea. Y los recursos son finitos. Si los dedicas a quehaceres insuficientemente justificados, dejarás de dedicarlos a otros cometidos que puedan ser más beneficiosos para tu población. A continuación, verás que hay que echar cuentas.
Hablamos de millones
Para hacerse una idea de las diferentes cargas que podría suponer en la asistencia sanitaria la detección precoz del esófago de Barrett, un grupo de investigadores han publicado recientemente un estudio que emplea los datos de una encuesta de salud que se realiza en los hogares estadounidenses. En ella se incluyen preguntas sobre los síntomas de reflujo gastroesofágico y se recogen muchos de los factores de riesgo que se conocen para desarrollar Barrett. Tiene sus limitaciones porque, por ejemplo, no se recoge información sobre los antecedentes personales o familiares de esófago de Barrett o adenocarcinoma de esófago. Sobre los factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad y de su degeneración a adenocarcinoma de esófago ya hablamos en nuestro blog.
Prepárate ahora para sorprenderte con los impresionantes cifras de este estudio. Sus autores calcularon cuántas personas tendrían que someterse a una prueba de detección precoz (cribado) en función de los factores de riesgo que definía cada Sociedad para recomendar la gastroscopia. Cuando cruzaron los datos de la encuesta en los hogares con la población total de EE.UU. se encontraron que el número de personas a estudiar sería de 235 millones. ¡Toda la población de un país como Brasil!
De ellos, 4 de cada 10 se someterían a la gastroscopia por tener 50 o más años, casi la mitad por ser hombres y 3 de cada 4 por ser blancos no latinoamericanos. En cuanto a otros factores de riesgo, el 40% se incluirían en las pruebas por ser fumadores (el 18% fumaba activamente) y un tercio por padecer obesidad. Casi una cuarta parte de los encuestados había notado síntomas de ERGE durante los 12 meses anteriores.
Después de aplicar los recomendaciones de cribado de Barrett en función de la combinación de factores de riesgo que proponen cada una de las cuatro sociedades científicas, la población elegible para el cribado osciló entre el 8,5% y el 51% de la población adulta de los EE.UU. Muy variable, ¿no es así? ¡Hablamos de un número de personas de entre 20 millones (algo así como todos los habitantes de Cataluña, la Comunidad de Madrid y toda la Comunidad Valenciana juntas) y 120 millones (2,5 veces la población española)!
Y es que, en tres de las cuatro recomendaciones de las sociedades científicas se requiere partir de la presencia de enfermedad por reflujo (ERGE) para considerar la realización de pruebas de cribado. Centrándose solo en los adultos con ERGE, la proporción de personas que se debería realizar la prueba osciló entre el 22% (si solo se añade un factor de riesgo adicional) y el 13% (con al menos tres factores de riesgo adicionales).
Si se tomara en cuanta el cribado a todos los pacientes, independientemente de si tienen ERGE o no, la proporción de adultos estadounidenses elegibles podía llegar al 78% si le añadían al menos dos factores de riesgo. Cuando se exigían al menos 4 factores de riesgo, se podía reducir a algo menos de una cuarta parte de los individuos adultos.
¿Y qué pasaba con la población adulta más mayor? Pues la necesidad de hacer endoscopias fue menor cuando el cribado se limitó a los que tenían entre 50 y 75 años. En este escenario, a alrededor de 1 de cada 3 adultos con dos factores de riesgo adicionales se les plantearía la prueba. Esta cifra sería de 1 de cada 10 adultos si tienes ERGE y un factor de riesgo adicional.
¿Y ahora qué hacemos?
Los hallazgos resaltan la ingente cantidad de individuos, según las guías actuales, que deberían someterse a una gastroscopia para detectar precozmente el esófago de Barrett. Además, esta cifra puede variar mucho según los factores de riesgo que se tengan en consideración.
El consumo de recursos sanitarios para llegar a plantearse esta estrategia es muy probable que no sea sostenible, al menos realizándolo con las pruebas invasivas, las gastroscopias, de las que ahora disponemos. Si en el futuro, otras pruebas de cribado no invasivo se popularizan, hacer cribado podría ser una opción más razonable.
Por ponerlo en contexto, y para ir cerrando este post, es muy importante señalar que la frecuencia de esófago de Barrett en la población, incluso en adultos con múltiples factores de riesgo, es baja. Hablamos de entre 5 y 10 de cada 100 personas. Por otra parte, en adultos que ya tienen Barrett, el riesgo de neoplasia que precisa de intervención es pequeño.
¿Qué podemos deducir de todo lo anterior? Se nos ocurren algunas cosas:
Tendremos que refinar los criterios de cribado,
Conocer mejor los riesgos y beneficios de las pruebas de detección precoz,
Analizar adecuadamente los resultados que obtenemos con el seguimiento con gastroscopias de los pacientes que ya padecen un esófago de Barrett y, finalmente
Investigar más en modalidades de cribado no invasivas y que tengan el mejor rendimiento posible antes de plantear pruebas de detección precoz tanto en la población general como en los pacientes con reflujo.
Como ves, en la ciencia médica, las decisiones sobre realizar pruebas de cribado o de detección precoz o no hacerlas no suele tener una respuesta simple. El blanco y el negro no abundan en la biología. Son mucho más frecuentes las diferentes tonalidades de gris. Por eso, es fundamental disponer de tiempo en la consulta para explicar los pros y los contras. Comentar estrategias que pueden ser discutibles lleva tiempo y es mejor que no te queden dudas. En lo que se refiere al diagnóstico y tratamiento del esófago de Barrett así como en la evaluación de posibles medidas para su prevención, puedes contar con nosotros.