SIBO
La última epidemia
- Dr. José Carlos Marín
- Revisado octubre 2024
- Gastroenterología
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El SIBO y nuestras defensas
La proliferación bacteriana en el intestino delgado es una condición llamada «sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado» (SIBO, por sus siglas en inglés: small intestinal bacterial overgrowth). Esto ocurre cuando hay un exceso de ciertos tipos de bacterias en esa parte del tubo digestivo, lo que puede provocar síntomas como hinchazón y diarrea. En casos extremos, puede haber inflamación intestinal y mala absorción de los nutrientes que ingieres.
El cuerpo tiene mecanismos para protegerte del exceso de bacterias en el intestino delgado, como los ácidos del estómago, las enzimas digestivas del páncreas o la bilis. Además, existe una barrera anatómica, una válvula intestinal (la válvula ileocecal) localizada entre el final del intestino delgado y el colon, que evita el movimiento de bacterias desde el último al primero de ellos. También existe una defensa inmunológica mediada por anticuerpos de tipo IgA, característicos de la mucosa intestinal, que te protegen. Sin embargo, en algunos casos, estas defensas no funcionan correctamente y las bacterias se multiplican en el intestino delgado más allá de lo normal.
SIBO y Helicobacter pylori
Existe cierta confusión en cuanto a la diferencia entre SIBO y Helicobacter pylori. Seguramente es debida a que, para llegar a diagnosticar cualquiera de estas dos patologías, se suelen emplear pruebas de aliento. Sin embargo, en ellas se usan diferentes sustratos. La urea para determinar la infección por Helicobacter pylori y la glucosa o la lactulosa para el SIBO.
Sin embargo, algunos estudios recientes han demostrado cierta asociación (moderada) entre la infección por Helicobacter pylori y el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO). Parece que algunas personas con infección por H. pylori presentan una mayor incidencia de SIBO en comparación con aquellas que no tienen esta infección. Se cree que H. pylori puede alterar el ambiente gástrico, reduciendo la acidez estomacal y favoreciendo un entorno en el intestino delgado que podría facilitar el SIBO.
Sin embargo, ya sabes: Asociación no es causalidad. De hecho, el mecanismo exacto y la relevancia clínica de la conexión entre H. pylori y SIBO siguen sin estar completamente claros. Entre otras limitaciones, en estos estudios no se siguió a los pacientes durante mucho tiempo y en ellos se emplearon pruebas de aliento para el diagnóstico de SIBO. Más abajo encontrarás que estas pruebas tienen algunos “peros”.
En resumen, es esencial llevar a cabo más estudios para identificar mejor a los pacientes que podrían beneficiarse de la detección de H. pylori, comprender la naturaleza de la interacción entre H. pylori y el SIBO, y establecer el enfoque terapéutico más adecuado. Esto permitirá desarrollar estrategias de tratamiento más eficaces, ajustadas a las necesidades de cada paciente y basadas en evidencia científica clara.
Causas del SIBO
¿Cómo es de frecuente el SIBO? No se sabe con certeza, pero se cree la mayoría de los casos están asociados a trastornos del movimiento normal del tubo digestivo (lo que se denomina motilidad), el síndrome del intestino irritable y la pancreatitis crónica. También sabemos que su frecuencia de aparición aumenta con la edad.
Algunas alteraciones del tubo digestivo propias del paciente, como los divertículos del intestino delgado o la enfermedad de Crohn favorecen el SIBO. También modificaciones del tránsito normal del intestino por cirugías aumentan la probabilidad de que aparezcan. Un caso muy típico es la desaparición de la barrera que supone la válvula ileocecal en los pacientes a los que se les ha extirpado la parte derecha del colon (por ejemplo, en el cáncer de colon derecho). Pero hay más: trastornos motores como la esclerodermia, alteraciones del metabolismo como la diabetes, o déficits inmunológicos como los debidos al consumo de alcohol, enfermedades de los riñones muy avanzadas, el SIDA o la cirrosis.
En ocasiones, la reducción de ácido en el estómago (¿recuerdas que arriba dijimos que era un factor de protección?) por gastritis atrófica o por la toma de omeprazol y sus derivados puede también provocar SIBO cuando hay además algún trastorno del movimiento del intestino delgado.
Atención a esto último, porque la Guía del American College of Gastroenterology (referencia al final del post) especifica que no debe considerarse el consumo de IBP por sí solo como un factor que justifique la realización de pruebas para detectar SIBO.
SIBO: síntomas
Los síntomas del SIBO pueden variar mucho, desde molestias leves o cambios menores en los análisis, hasta problemas serios de malabsorción.
Sin embargo, los síntomas no son buenos para predecir si alguien tiene o no SIBO. De todos ellos, la diarrea es el que más se asocia con SIBO. Por otro lado la hinchazón y la distensión abdominal no son suficientes para sospechar SIBO, así que no se recomienda iniciar pruebas diagnósticas basándose solo en que tengas estos síntomas.
En los casos más importantes, el SIBO puede impedir la absorción adecuada de nutrientes. Esto se debe a que el exceso de bacterias genera una mala digestión de sustancias en el propio intestino o porque se dañan las células intestinales (las llamamos enterocitos) y los alimentos no se absorben bien. Sea como fuere, algunas de las sustancias que ingerimos se quedan dentro de la tubería, que es el tracto digestivo, sin absorberse. Entonces, las bacterias “celebran una fiesta” fermentando todo ese sustrato. ¿Has visto alguna vez cómo fermentan las uvas en un barril para producir licores? Pues algo así, pero esta vez tu tripa es el barril y está llena de gases.
Cuando el SIBO es importante, pueden producirse algunos déficits:
- Malabsorción de carbohidratos: Esas bacterias de más rompen los azúcares que consumimos, nuestras células del intestino no los absorben y se transforman en gases. Entre ellos, CO2, hidrógeno y metano. (verás que más adelante, esto lo usaremos a nuestro favor para el diagnóstico).
- Problemas con la absorción de grasas: A las bacterias les gustan nuestros ácidos biliares y también los digieren. Como ya no funcionan bien y nos sirven para digerir las grasas, estas últimas se van a quedar en el túnel del tubo digestivo. Las propias grasas y los ácidos biliares “rotos” atraen agua hacia la luz. ¿Qué tienes ahora? La razón para tener diarrea.
- Pérdida de proteínas: La mucosa intestinal dañada y, de nuevo, las propias bacterias pueden hacer que las proteínas de la dieta no se absorban.
- Déficit de vitamina B12: Otro sustrato que les encanta a las bacterias. Más para ellas, menos para ti.
Para terminar, puedes entrar en un círculo vicioso. Y es que el SIBO altera también la motilidad intestinal perpetuando el problema. Fíjate: Alteración de la motilidad que lleva a SIBO, SIBO que genera más alteración de la motilidad, más SIBO… y así en bucle para provocar náuseas, hinchazón abdominal, etc…
SIBO y análisis de sangre
En general es raro que haya alteraciones en las pruebas de sangre. Suelen detectarse únicamente si tienes un SIBO grave o cuando se debe a una anormalidad anatómica importante (p.ej: derivaciones del intestino por cirugías previas).
Los hallazgos incluyen deficiencia de vitamina B12 que puede llevar a anemia macrocítica (glóbulos rojos grandes).
Los hallazgos incluyen deficiencia de vitamina B12 que puede llevar a anemia macrocítica (glóbulos rojos grandes).
La anemia por pérdida de hierro puede darse, pero es más rara. También podrías tener niveles bajos de otras vitaminas como tiamina y niacina.
Por el contrario, el aumento de bacterias puede llevar a que tengas aumento en los niveles de folato y vitamina K. En casos muy raros y graves, la pérdida de proteínas puede inducir niveles bajos de albúmina en sangre.
Endoscopia del intestino delgado y SIBO
La apariencia por endoscopia y el estudio al microscopio del intestino delgado y del colon en pacientes con SIBO suelen ser normales.
Pueden detectarse cambios muy inespecíficos en el intestino delgado que incluyen hinchazón (edema) de la mucosa, pérdida de los vasos sanguíneos mucosos más superficiales, enrojecimiento distribuido en parches y, en casos raros, úlceras.
Los cambios al microscopio en casos extremos asociados con SIBO incluyen aplanamiento de las vellosidades que deberían formar un cepillo de cerdas largas y aparecen acortadas por la inflamación.
Pruebas para detectar SIBO
La forma más exacta y fiable de diagnosticar el SIBO es mediante el cultivo del aspirado del intestino delgado. Este método consiste en introducir un endoscopio por la boca hasta el intestino delgado y extraer una muestra de las secreciones intestinales. Luego se analiza la muestra en un laboratorio para ver si hay más de cierta cantidad de bacterias. Si se supera esa cantidad, se considera que hay un SIBO.
Pero resulta que el punto de corte relativo al número de colonias bacterianas obtenidas para llegar al diagnóstico de SIBO es un motivo de controversia. No hay un acuerdo unánime que determine sin dudas y en todos los casos la cifra de microorganismos que debe considerarse patológica en un cultivo del aspirado duodenal. Así, comenzó a considerarse sugestivo de SIBO, cultivar de 10.000 colonias por mililitro. Luego, un consenso lo redujo a 1.000. Pero hay más problemas.
Porque la composición de bacterias intestinales puede cambiar rápidamente, dependiendo de factores como enfermedades intestinales o el tipo de dieta. Por ejemplo, en personas sanas que consumen mucha fibra, se ha visto que las bacterias en el duodeno pueden aumentar hasta 10.000 unidades por mililitro (el punto de corte más aceptado) y, sin embargo, no padecen SIBO. Esto sugiere que la dieta puede influir en la cantidad de bacterias presentes en el intestino delgado.
Finalmente, este método es muy costoso e invasivo y no suele estar disponible en las unidades de endoscopia puesto que ponerlo en marcha es muy complejo. En resumen, no se usa casi en ningún sitio.
La mayoría de las veces se recurre, por tanto, a otro método más sencillo y barato: las pruebas de aliento. Estas se basan en medir la cantidad de hidrógeno y metano que se expulsa con la respiración después de ingerir un sustrato (una mezcla de glucosa o lactulosa). Estos gases son producidos por las bacterias cuando fermentan el sustrato en el intestino delgado (lo que te conté más arriba con la malabsorción de hidratos de carbono). Si hay un aumento rápido y elevado de hidrógeno o metano, puedes tener SIBO. Observa que he escrito “puedes tener”. Te cuento por qué un poco más abajo.
Particularidades de la prueba de aliento para SIBO
Existe un gran consenso en la literatura médica sobre el uso de estos tests. Solo deben realizarse en casos donde hay factores predisponentes claros o deficiencias nutricionales que sugieran SIBO y no puedan explicarse por otras enfermedades.
La mayoría de los expertos no recomienda el uso de lactulosa como sustrato para la prueba, a menos que se trate de pacientes diabéticos. En su lugar, prefieren utilizar glucosa. Sin embargo, incluso con glucosa, existe la posibilidad de obtener falsos positivos debido a un tránsito intestinal rápido y a la fermentación de la glucosa en el colon.
La cantidad de glucosa usada en la prueba también puede afectar los resultados. Aunque en Europa generalmente se utiliza una dosis de 50 gramos, en Norteamérica se recomiendan 75 gramos. Sin embargo, se sabe que las dosis más altas suelen estar relacionadas con un mayor número de falsos positivos.
Para realizar la prueba, es necesario cumplir con una serie de preparaciones bastante estrictas.
Esto incluye:
– No tomar antibióticos por al menos cuatro semanas antes,
– Evitar medicamentos que promuevan el movimiento intestinal y laxantes en los días previos,
– Seguir una dieta baja en carbohidratos,
– Usar un enjuague bucal, y ayunar de ocho a doce horas. Además, durante la recolección de muestras, no se debe hacer ejercicio ni fumar.
Cumplir con todos estos requisitos puede ser complicado, especialmente si la prueba se hace sin la guía de un profesional capacitado, lo que podría afectar a sus resultados.
No es una prueba para hacerse un@ mism@ en casa.
Tu prueba de SIBO puede no ser lo que parece
En primer lugar, las pruebas de aliento solo miden la presencia de un cierto tipo de gas en el intestino delgado, no permite conocer la cantidad o el tipo de bacterias presentes. La presencia de gas, por tanto, no siempre indica la presencia de SIBO. ¿Cómo te has quedado? Es lo que llamamos un marcador subrogado. Pero eso es otra historia.
A pesar de ser el método más usado para diagnosticar el SIBO, el test de aliento tiene varios problemas que pueden afectar a su fiabilidad:
- Puede dar falsos negativos: es decir, que no te detecten un SIBO que sí existe. Esto puede ocurrir si tus bacterias no producen ni hidrógeno ni metano, si hay una obstrucción intestinal que impide el paso del sustrato o si hay una motilidad intestinal lenta que retrasa la llegada del sustrato (la glucosa de la que hablamos antes) al intestino delgado.
- Puede dar falsos positivos: es decir, que te detecten un SIBO que no existe. Esto puede ocurrir si hay una contaminación con bacterias productoras de gases que, en realidad, no provengan del intestino delgado sino de otros tramos más altos del tubo digestivo, como la boca o la faringe. También puede ocurrir si hay una intolerancia al sustrato utilizado, aunque no tengas más bacterias que lo digieran. Si la velocidad a la que se mueve tu intestino es muy rápida, también puede darte un falso positivo.
- Puede variar según el tipo de sustrato: existen diferentes tipos de sustratos que se pueden usar para el test de aliento: glucosa y lactulosa son los más frecuentes. Cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes. La glucosa se comporta mejor en general: es más sensible (de todos los pacientes que tiene SIBO, detecta a la mayoría) y específica (la mayoría de los pacientes sin SIBO van a tener un test negativo). En contra, la glucosa se absorbe, en una parte importante al inicio del intestino delgado y podría no detectar SIBO que predomine en tramos más bajos. La lactulosa en general “funciona” peor. Es menos sensible y también menos específica. Además, esta última puede llegar al colon, donde se fermenta en condiciones normales, sin que haya SIBO, y los resultados de la prueba se pueden malinterpretar.
Entran las arqueas: IMO
Los resultados de los test de aliento para el SIBO pueden variar según el tipo de gas: no todas las bacterias producen los mismos gases. Algunas producen hidrógeno, otras metano y otras ambos. Por eso, es importante medir ambos gases en el test de aliento. El hidrógeno suele indicar un SIBO por bacterias y se asocia más con la aparición de diarrea. El metano suele indicar que tienes un SIBO por arqueas (un tipo especial de microorganismos que no son bacterias) y se asocia a estreñimiento. Además, el metano puede influir en la producción y medición del hidrógeno, ya que algunas arqueas consumen hidrógeno para producir metano. Las arqueas son tan especiales que se propone, cuando la producción en el test de aliento es fundamentalmente de metano y predomina el estreñimiento, un término diferente: IMO (sobrecrecimiento intestinal de metanógenas, del inglés: intestinal methanogen overgrowth)
Candidiasis intestinal y SIBO
La presencia de Candida en el intestino es bastante común en personas sanas. Por tanto, su simple presencia en las heces no indica que tengas un problema de salud. Sueles tenerlas en tu intestino. De hecho, puede aparecer en un rango de entre 4 a 9 de cada 10 personas, dependiendo de cómo se recolecte y transporte la muestra. Sin embargo, no hay evidencia científica que respalde la existencia de un “síndrome de candidiasis” o una “hipersensibilidad a Candida” en personas con un sistema inmune saludable. Aunque algunos estudios sugieren que Candida podría contribuir a la diarrea después del uso de antibióticos, no se justifica el uso de antifúngicos para “descontaminar” el intestino en estos casos.
¿Qué es el SIFO?
En cuanto al sobrecrecimiento fúngico en el intestino delgado, conocido como SIFO, implica una cantidad excesiva de hongos en esta parte del intestino y se ha encontrado en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con síntomas digestivos inexplicables, pero también muy inespecíficos. Estos síntomas suelen incluir eructos, distensión, indigestión, náuseas, diarrea y gases. Factores como el uso de ciertos medicamentos y problemas de motilidad intestinal parece que podrían aumentar el riesgo de SIFO. Sin embargo, su diagnóstico no está estandarizado y a menudo lleva a tratamientos innecesarios. Por tanto, aún se necesitan más estudios para confirmar que estemos hablando de una enfermedad bien definida, y para determinar si el tratamiento antifúngico realmente ayuda a aliviar los supuestos síntomas asociados.
Tratamiento para SIBO
Como verás, el SIBO en sí no es una enfermedad por sí sola. La mayor parte de las veces hay algo que lo provoca. A veces, más de un problema. Siempre que sea posible, debemos tratar la causa que lleva al sobrecrecimiento de microorganismos en el intestino delgado. ¿Algunos ejemplos? Controla adecuadamente la diabetes, no bebas alcohol y mantén el tratamiento recomendado por tu médico para tu enfermedad de Crohn.
En cuanto a los medicamentos, dado que hay más bacterias que las debidas en el intestino delgado, algunos antibióticos con un buen perfil de seguridad y poca absorción a la sangre, con un efecto predominante dentro del tubo digestivo suelen ser los que se indican por la mayoría de los médicos. Cuando el nicho ecológico de nuestro intestino lo colonizan sobre todo las arqueas, se suelen necesitar combinaciones de antibióticos.
¿Y con las deficiencias de vitaminas? Las suplementamos cuando sea preciso: se añade al tratamiento vitamina B12, hierro, tiamina o niacina. Si bien, como ya se ha mencionado, generalmente se asocian con SIBO grave y solo en estos casos más importantes suelen ser necesarias.
SIBO y dieta
Puede que te preguntes si hay alimentos prohibidos para SIBO. O quizás conoces a alguien a quien le han recomendado qué alimentos no comer con SIBO.
Por ejemplo, se ha evaluado la dieta baja en FODMAP para SIBO, ya que reduce los alimentos que fermentan en el intestino y pueden provocar gases. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para recomendarla específicamente. Además, mantener dietas restrictivas a largo plazo puede tener efectos negativos sobre la microbiota intestinal. Tampoco queda bien establecido cuánto tiempo persisten los cambios generados por la dieta y sus efectos tras suspenderla.
Es fundamental realizar estudios más rigurosos sobre el papel de la dieta en el manejo del SIBO, con un seguimiento prolongado. Esto permitiría evaluar si los cambios en la microbiota y en sus procesos metabólicos se mantienen a largo plazo y si estos cambios conllevan la aparición de efectos secundarios.
En resumen: No existe base científica suficiente en la actualidad para realizar recomendaciones dietéticas para tratar el SIBO. Además, la indicación de dietas restrictivas conlleva un riesgo importante en pacientes con patologías digestiva funcionales (que suelen consultar por sospecha de SIBO). Y es que, con cierta frecuencia, pueden asociar un componente de trastorno de la conducta alimentaria.
SIBO y probióticos
Los probióticos prometen equilibrar el microbioma intestinal y reducir la inflamación intestinal. Pero no todos los probióticos funcionan igual.
Por si fuera poco, aún no hay un acuerdo claro sobre cuáles son las mejores cepas de probióticos para el SIBO, ni sobre la dosis o el tiempo que deberían tomarse. Además, en el mercado hay una gran variedad de probióticos con combinaciones distintas, lo que hace que sea difícil dar recomendaciones específicas. Aunque algunos estudios han mostrado beneficios, los resultados son variados y hacen falta más investigaciones para entender qué probióticos son realmente efectivos.
Además, aunque suelen ser seguros, los probióticos no están exentos de riesgos. En ciertos casos, pueden aumentar los gases o, en personas sensibles, causar problemas como confusión o “niebla” mental debido a una acumulación de ácido D-láctico por una mayor fermentación de carbohidratos.
Aunque, en teoría, los probióticos podrían ayudar a aliviar los síntomas más comunes del SIBO al cambiar la composición y función de la microbiota intestinal, aún no está claro si estos cambios son realmente beneficiosos ni cómo son de seguros a largo plazo. Además, no todos los estudios han mostrado que los probióticos mejoren el SIBO, por lo que su efectividad puede variar.
Cuando regresa el SIBO
Aproximadamente, 4 de cada 10 pacientes con SIBO tienen síntomas que persisten después del tratamiento antibiótico inicial y otro tanto tienen SIBO que vuelve a aparecer en los nueve meses posteriores al tratamiento antibiótico Si los síntomas de SIBO reaparecen pronto y sabemos que mejoraron la primera vez, se suele dar un nuevo ciclo de antibiótico.
Pero ¡atención!, si tus síntomas se mantienen después de varios tratamientos o la sintomatología empeora, hay que estudiar tu caso para descartar otras causas diferentes al SIBO que pueden dar síntomas parecidos.
En resumen, hasta el momento, no existe una definición precisa y universalmente aceptada de SIBO que permita establecer criterios claros para su diagnóstico, tanto de confirmación como de exclusión.
Pero si tienes episodios de diarrea, asociada o no a hinchazón o distensión abdominal y algún factor predisponente, puedes tener un SIBO no diagnosticado. Podemos ayudarte estudiando tu caso concreto. Siempre desde el mayor rigor científico.
También tienes más información sobre SIBO en nuestro canal de YouTube en el que está disponible una entrevista con nuestra experta en Neurogastroenterología y Motilidad, la Dra. Virginia Matallana.
REFERENCIAS:
- Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020;115(2):165-178.
- Alcedo González J, Estremera-Arévalo F, Cobián Malaver J, et ak. Common questions and rationale answers about the intestinal bacterial overgrowth syndrome (SIBO). Gastroenterol Hepatol. 2024 Jun 7:502216. English, Spanish