Acalasia: por qué cuesta tragar y cómo se elige el tratamiento
Síntomas, los tres subtipos que define la manometría y las opciones actuales: dilatación neumática, cirugía de Heller y POEM
Respuesta rápida
La acalasia es un trastorno poco frecuente de la motilidad del esófago: el esfínter esofágico inferior no se relaja al tragar y el esófago deja de impulsar el alimento. Provoca dificultad para tragar sólidos y líquidos y regurgitación de comida sin digerir. Se confirma con una manometría de alta resolución y se trata con dilatación neumática, miotomía de Heller o miotomía endoscópica peroral (POEM).
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La palabra acalasia procede del griego y significa «que no se relaja». Describe bien el problema, pero no su consecuencia más habitual: como es una enfermedad rara y sus síntomas se parecen a los del reflujo, muchos pacientes pasan meses o años con un diagnóstico equivocado antes de llegar al correcto.
En este artículo, revisado por el Dr. José Carlos Marín Gabriel, especialista en Aparato Digestivo, encontrará qué falla en el esófago, cómo se distingue la acalasia de otras causas de dificultad para tragar y, sobre todo, qué dice la ciencia cuando se compara cada tratamiento y cómo se decide cuál conviene en cada caso.
¿Qué es la acalasia y qué falla en el esófago?
El esófago es un tubo muscular que termina en una compuerta: el esfínter esofágico inferior. Al tragar, las paredes del esófago se contraen de forma coordinada para empujar el alimento y la compuerta se abre para dejarlo pasar al estómago. Después se cierra y limita el ascenso del ácido.
La guía europea de acalasia de UEG y ESNM la define por dos fallos simultáneos: la ausencia de peristaltismo (el esófago no empuja) y una relajación insuficiente del esfínter (la compuerta no se abre). El resultado es que sólidos y líquidos quedan retenidos y, con el tiempo, el esófago puede dilatarse.
¿Por qué se produce?
En la mayoría de los casos no se conoce la causa (acalasia idiopática). Lo que sí se sabe es que degeneran las neuronas del plexo mientérico, la red nerviosa que gobierna los movimientos del esófago, y en especial las que dan la orden de relajar el esfínter. Se sospecha un mecanismo autoinmune en personas predispuestas, pero no está demostrado.
Existe además una forma secundaria: la enfermedad de Chagas, causada por el parásito Trypanosoma cruzi y propia de Centroamérica y Sudamérica, puede destruir esas mismas neuronas y producir un cuadro muy parecido (megaesófago chagásico). Por eso el país de origen o de residencia previa es un dato que conviene tener presente en la consulta.
¿Es una enfermedad frecuente?
No lo es, la verdad. Un metaanálisis de 26 estudios, publicado en 2024 y que incluía 14 países de los 5 continentes, estimó una incidencia global de 0,78 casos nuevos por cada 100.000 personas y año. La cifra ha aumentado con el tiempo (de 0,40 antes del año 2000 a 1,64 entre 2018 y 2021), algo que los autores relacionan con la mejora de las técnicas diagnósticas.
¿Qué síntomas da la acalasia y por qué se confunde con el reflujo?
El síntoma principal es la disfagia: la sensación de que lo que se traga se queda detenido en el pecho. Lo característico de la acalasia es que cuestan tanto los sólidos como los líquidos, a veces incluso más los líquidos.
El segundo síntoma típico es la regurgitación. La comida retenida vuelve a la boca sin esfuerzo y sin el sabor ácido del vómito, a veces horas después de comer o al acostarse. Pueden sumarse dolor o presión en el pecho, pérdida de peso y, si el contenido pasa a la vía respiratoria durante la noche, tos, atragantamientos o infecciones respiratorias de repetición.
Como hay regurgitación y molestias torácicas, lo habitual es pensar primero en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La guía del American College of Gastroenterology (ACG) de 2020 recomienda de forma expresa estudiar una posible acalasia en los pacientes con sospecha de reflujo que no responden al tratamiento antisecretor.
| Pista clínica | Acalasia | Reflujo gastroesofágico | Estrechez mecánica (tumor, estenosis) |
|---|---|---|---|
| Qué cuesta tragar | Sólidos y líquidos desde el principio | Habitualmente nada, salvo complicaciones como estenosis | Primero los sólidos (carne, pan); los líquidos, más tarde |
| Qué se regurgita | Comida sin digerir, sin sabor ácido, incluso horas después | Contenido ácido o amargo | Lo recién ingerido |
| Respuesta a los antisecretores | Escasa o nula | Habitualmente buena | Nula |
| Prueba que aclara el diagnóstico | Manometría de alta resolución, tras una gastroscopia normal | Valoración clínica; gastroscopia o pH-metría según el caso | Gastroscopia con toma de biopsias |
* Tabla orientativa. Los síntomas se solapan y ninguna pista sustituye a la valoración por un especialista.
Otras enfermedades producen una sensación parecida de atasco, entre ellas la esofagitis eosinofílica, los anillos y estenosis asociados al reflujo y los tumores de esófago. Tampoco conviene atribuir estos síntomas a la ansiedad o a un trastorno de la conducta alimentaria sin haber hecho antes un estudio completo.
¿Cómo se diagnostica la acalasia?
La actualización de práctica clínica de la American Gastroenterological Association (AGA) de 2024 establece que el estudio previo al tratamiento debe incluir historia clínica, revisión de la medicación, gastroscopia, esofagograma con bario y manometría de alta resolución. Las tres pruebas se complementan.
Gastroscopia: descartar lo que no es acalasia
Es casi siempre el punto de partida. La gastroscopia puede mostrar un esófago dilatado con restos de alimento y cierta resistencia al paso hacia el estómago, pero su función esencial es excluir un tumor de la unión entre esófago y estómago que imite la enfermedad (pseudoacalasia).
Manometría de alta resolución: la prueba que confirma
Una sonda fina con múltiples sensores de presión registra, trago a trago, cómo se comportan el cuerpo del esófago y el esfínter. Los resultados se interpretan con la clasificación de Chicago, actualmente en su versión 4.0 que, además, permite definir el subtipo.
Esofagograma con bario: ver el vaciamiento
El paciente bebe un contraste y se obtienen radiografías. En la acalasia es típico un esófago dilatado que termina en una punta afilada, la imagen en «pico de pájaro», justo donde está el esfínter que no se abre.
Tipos de acalasia: I, II y III, y por qué el subtipo importa
- Tipo I. El esófago está prácticamente inactivo, sin apenas presión en su interior, y tiende a dilatarse.
- Tipo II. Todo el esófago aumenta su presión a la vez al tragar, como un tubo que se pone en tensión de arriba abajo.
- Tipo III o espástico. Aparecen contracciones prematuras y vigorosas en el tramo final del esófago, similares a calambres.
No es una distinción académica. La guía de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) señala que los resultados del tratamiento dependen del subtipo manométrico. El tipo III es el que más condiciona la estrategia, porque no basta con actuar sobre el esfínter: hay que tratar también el tramo de esófago que se contrae de forma anómala.
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Esta evaluación es orientativa y solo tiene finalidad informativa. El resultado está basado en las respuestas que usted nos facilita y no sustituye la relación médico-paciente, ni la valoración clínica o las pruebas diagnósticas que pueda requerir. ICAdig no puede garantizar la adecuación del resultado a su situación individual sin una consulta médica.
¿Cómo se trata la acalasia?
Ningún tratamiento devuelve al esófago las neuronas perdidas. Todos los eficaces persiguen lo mismo: reducir la resistencia del esfínter para que el alimento pase al estómago ayudado por la gravedad. Hay tres opciones principales y una alternativa para pacientes frágiles.
| Tratamiento | En qué consiste | Punto fuerte | Inconveniente principal |
|---|---|---|---|
| Dilatación neumática | Un balón se hincha a la altura del esfínter y distiende sus fibras | Sin cortes; décadas de experiencia | Suele requerir varias sesiones; riesgo de perforación |
| Miotomía de Heller laparoscópica | El cirujano corta las fibras del esfínter desde el abdomen y añade una funduplicatura parcial | Incorpora un mecanismo antirreflujo | Es una intervención quirúrgica |
| POEM (miotomía endoscópica peroral) | El corte se hace desde dentro del esófago, a través de un túnel en su pared | Sin incisiones externas; longitud del corte adaptable | Más reflujo posterior |
| Toxina botulínica | Inyección en el esfínter durante una endoscopia | Muy bien tolerada | Efecto temporal, de meses |
Dilatación neumática
No es una única sesión con un único balón. La guía de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) de 2020 recomienda un protocolo gradual: una primera dilatación con balón de 30 mm, una segunda de 35 mm entre 2 y 4 semanas después y una tercera de 40 mm solo si el alivio es insuficiente.
Miotomía de Heller laparoscópica
Es una operación mínimamente invasiva en la que se seccionan longitudinalmente las fibras musculares del esfínter. Como abrir la compuerta favorece el reflujo, en el mismo acto se suele construir una funduplicatura parcial (habitualmente de tipo Dor) con una porción del propio estómago.
POEM o miotomía endoscópica peroral
Es la misma miotomía, pero realizada íntegramente por endoscopia digestiva avanzada. A través de la boca se hace una pequeña incisión en la mucosa del esófago, se crea un túnel en la submucosa hasta sobrepasar el esfínter y, desde ese túnel, se cortan las fibras musculares. Al terminar se cierra el punto de entrada.
La ESGE recomienda realizarlo con insuflación de CO2 y profilaxis antibiótica. Su ventaja técnica es que el corte puede prolongarse hacia arriba tanto como requiera cada esófago.
Pacientes de edad avanzada o frágiles
Cuando una miotomía supone un riesgo elevado, la inyección de toxina botulínica en el esfínter es una alternativa razonable. Según la guía de la ASGE, logra el control de los síntomas en torno al 77 % de los pacientes en los primeros 1 a 6 meses y es muy segura, pero su efecto se pierde y obliga a repetir las inyecciones. Los fármacos relajantes del músculo liso tienen hoy un papel marginal.
¿Qué tratamiento es mejor? Lo que muestran los ensayos clínicos
No hay una opción mejor para todos los pacientes. La ESGE considera que la dilatación gradual repetida, la miotomía de Heller y el POEM tienen una eficacia comparable, y que la decisión debe basarse en las características y preferencias del paciente, los posibles efectos adversos y la experiencia del centro.
Dos ensayos aleatorizados permiten poner cifras a esa decisión.
| Comparación | Participantes | Éxito a los 2 años | Esofagitis por reflujo | Acontecimientos adversos graves |
|---|---|---|---|---|
| POEM frente a dilatación neumática (JAMA, 2019) | 133 adultos sin tratamiento previo | 92 % frente a 54 % | 41 % frente a 7 % | Ninguno frente a 2 (una perforación) |
| POEM frente a miotomía de Heller con funduplicatura de Dor (NEJM, 2019) | 221 adultos | 83,0 % frente a 81,7 % | 57 % frente a 20 % (a los 3 meses) | 2,7 % frente a 7,3 % |
* En cada celda, la primera cifra corresponde al POEM. Éxito: puntuación de Eckardt de 3 o menos.
* En el ensayo de JAMA la dilatación se limitó a balones de 30 y 35 mm, y necesitar un nuevo tratamiento contaba como fracaso.
El ensayo publicado en JAMA mostró una clara superioridad del POEM sobre la dilatación como primer tratamiento. Conviene leerlo con un matiz: no se utilizó el balón de 40 mm que contempla el protocolo europeo y repetir la dilatación se consideraba fracaso, dos condiciones que penalizan a esta técnica.
El ensayo publicado en New England Journal of Medicine demostró que el POEM no es inferior a la cirugía de Heller en el control de los síntomas a dos años, con menos acontecimientos adversos graves y más reflujo.
En el tipo III el criterio es más uniforme: la AGA indica que el POEM debe considerarse el tratamiento de elección y la ASGE lo sitúa igualmente como opción preferente, porque permite extender la miotomía a todo el segmento espástico.
Cómo lo hacemos en ICAdig
La valoración inicial y la gastroscopia, con sedación, se realizan en ICAdig. Su objetivo es descartar una lesión que simule la enfermedad antes de atribuir los síntomas a un trastorno motor.
La manometría esofágica de alta resolución y el POEM se llevan a cabo en un centro concertado, con el que coordinamos la derivación y el seguimiento.
La elección entre dilatación, cirugía y POEM se plantea con el subtipo manométrico delante y se decide con usted. Puede solicitar una consulta para revisar su caso.
Infografía: acalasia, del síntoma al tratamiento
El reflujo después del POEM: el inconveniente que debe conocer
El POEM no añade una válvula antirreflujo como la que construye el cirujano, de modo que abrir el esfínter facilita el ascenso del ácido. Las cifras de la tabla anterior lo reflejan: esofagitis en el 57 % de los pacientes a los tres meses frente al 20 % tras la cirugía, y en el 41 % frente al 7 % tras la dilatación.
Hay que situar el dato en contexto. Buena parte de ese reflujo no produce síntomas y responde a los inhibidores de la bomba de protones. La ESGE describe como práctica habitual pautarlos a dosis doble durante las 2 a 4 semanas posteriores al POEM y tratar después el reflujo que persista, y la AGA aconseja vigilar el reflujo en todos los pacientes tratados.
No es una complicación que deba asustar, pero sí un factor que se pone sobre la mesa al elegir la técnica. Si quiere repasar los síntomas y las opciones, puede consultar nuestra guía sobre las causas del reflujo y la acidez y cómo tratarlas.
¿Comer despacio lo soluciona? ¿La acalasia se cura?
Masticar mucho y comer despacio puede aliviar durante un tiempo, pero no corrige el problema de fondo: la compuerta sigue sin abrirse. La acalasia es una alteración neuromuscular, no un hábito en la mesa, y por eso necesita un tratamiento específico.
Tampoco es exacto decir que se cura. Como las neuronas no se recuperan, lo correcto es hablar de una enfermedad crónica que se controla. Ese control es bueno en la mayoría de los casos (más del 80 % de éxito a dos años con miotomía en los ensayos citados), aunque algunos pacientes necesitan un nuevo tratamiento con el paso del tiempo.
¿La acalasia aumenta el riesgo de cáncer de esófago?
Sí, sobre todo del tipo escamoso. Un metaanálisis de 16 estudios estimó una incidencia de 1,36 casos por cada 1.000 pacientes y año, más de diez veces la de la población general.
Dicho así impresiona, pero el riesgo absoluto es bajo: una revisión sobre prevención y vigilancia lo sitúa entre el 0,1 % y el 0,3 % anual, calcula que harían falta unas 400 endoscopias para detectar un caso y señala que el cáncer rara vez aparece antes de los cinco años de enfermedad.
Por eso la ACG, la ASGE y la International Society for Diseases of the Esophagus no recomiendan una vigilancia sistemática y solo contemplan valorarla a partir de los 10 a 15 años de enfermedad.
Lo razonable es mantener el seguimiento y consultar sin demora si la dificultad para tragar empeora de forma llamativa o aparece una pérdida de peso sin explicación.
Señales de alarma: cuándo consultar y cuándo ir a Urgencias
La dificultad persistente para tragar es por sí misma un motivo para solicitar una gastroscopia de forma preferente, porque lo primero que hay que descartar es un tumor. Consulte cuanto antes si nota:
- Dificultad para tragar que progresa, especialmente si afecta también a los líquidos.
- Regurgitación de comida sin digerir, sobre todo de noche o al acostarse.
- Pérdida de peso involuntaria.
- Síntomas de reflujo que no mejoran con un tratamiento bien cumplido.
Acuda a un servicio de Urgencias si:
- No puede tragar ni su propia saliva.
- Sufre un atragantamiento con sensación de falta de aire, o aparece fiebre después.
- Presenta un dolor torácico intenso, en especial tras vomitar con fuerza.
Si duda sobre si sus síntomas requieren estudio, puede orientarle nuestro artículo sobre cuándo acudir al especialista en Aparato Digestivo.
Lo que debe recordar sobre la acalasia
- Si le cuesta tragar de forma persistente, y más aún si le cuestan los líquidos, no lo atribuya sin más al reflujo o a los nervios.
- El diagnóstico exige tres pruebas complementarias: gastroscopia, manometría de alta resolución y esofagograma.
- El subtipo manométrico orienta el tratamiento: en los tipos I y II hay tres opciones válidas; en el tipo III se prefiere el POEM.
- El POEM ofrece un control de síntomas similar al de la cirugía y superior al de la dilatación en los ensayos, a cambio de más reflujo, que suele controlarse con medicación.
- Es una enfermedad crónica, pero controlable en la gran mayoría de los casos.
Si la gastroscopia le genera dudas, le recomendamos leer los 12 mitos de la endoscopia digestiva y conocer nuestros protocolos de seguridad en endoscopia. Puede consultar también el equipo médico de ICAdig, las modalidades de consulta y nuestra actividad investigadora.
El Dr. Marín Gabriel explicó esta enfermedad con más detalle en una entrevista sobre la acalasia publicada en EFE Salud.
Preguntas frecuentes sobre la acalasia
¿Qué es la acalasia?
La acalasia es un trastorno poco frecuente de la motilidad del esófago. El esfínter esofágico inferior no se relaja al tragar y el esófago pierde las contracciones que impulsan el alimento, de modo que la comida y los líquidos quedan retenidos antes de llegar al estómago.
¿Cuál es el síntoma más característico de la acalasia?
La dificultad para tragar (disfagia) que afecta tanto a los sólidos como a los líquidos. Suele acompañarse de regurgitación de comida sin digerir, a menudo al acostarse, y puede aparecer dolor o presión en el pecho, pérdida de peso y tos nocturna.
¿Qué prueba confirma la acalasia?
La manometría esofágica de alta resolución, interpretada con la clasificación de Chicago, confirma el diagnóstico y define el subtipo (I, II o III). Antes debe hacerse una gastroscopia para descartar un tumor u otra lesión, y el esofagograma con bario ayuda a valorar el vaciamiento.
¿La acalasia tiene cura?
Hoy no existe un tratamiento que regenere las neuronas perdidas, por lo que se habla de control y no de curación. Ese control suele ser bueno: en los ensayos clínicos, más del 80 % de los pacientes tratados con miotomía mantenían el control de los síntomas a los dos años.
¿Qué es el POEM y en qué se diferencia de la cirugía?
El POEM (miotomía endoscópica peroral) corta las fibras musculares del esfínter desde el interior del esófago, con un endoscopio introducido por la boca y sin incisiones externas. La miotomía de Heller hace ese corte por laparoscopia y añade una técnica quirúrgica antirreflujo. En un ensayo aleatorizado, ambas lograron un control de síntomas similar a los dos años, con más reflujo tras el POEM.
¿El POEM produce reflujo?
Sí, es su principal inconveniente. En los ensayos clínicos se observó esofagitis por reflujo en el 41 % al 57 % de los pacientes tratados con POEM, más que con la dilatación o la cirugía. Con frecuencia no da síntomas y se controla con inhibidores de la bomba de protones, por lo que el seguimiento tras el procedimiento incluye vigilar el reflujo.
¿Es verdad que la acalasia puede aparecer tanto en niños como en personas muy mayores?
Sí, aunque es rara a cualquier edad. En niños se estiman 1 – 2 casos nuevos por cada 1.000.000 al año, casi siempre a partir de los 7 años. Se confunde a menudo con el reflujo, lo que puede retrasar el diagnóstico años. En los más pequeños puede manifestarse con tos nocturna, neumonías por aspiración o escasa ganancia de peso. En el otro extremo, la frecuencia aumenta con la edad: hasta 17 casos por cada 100.000 al año en mayores de 80 años.
¿Funciona la operación por endoscopia (POEM) igual de bien en niños que en ancianos?
Sí, con muy buenos resultados en ambos grupos. En niños, el éxito clínico ronda el 92 % a uno o dos años y se mantiene entre el 89 % y el 97 % a largo plazo. Un estudio con 36 meses de seguimiento lo situó en el 93 %, sin complicaciones graves. En mayores de 75 años, un metaanálisis no encontró diferencias con los pacientes más jóvenes (99 % frente a 98 % a corto plazo), y en octogenarios el éxito fue del 91 %. En ambos grupos conviene vigilar el reflujo.
¿La acalasia aumenta el riesgo de cáncer de esófago?
Sí, el riesgo es más de diez veces superior al de la población general, pero en términos absolutos sigue siendo bajo: en torno a 1,4 casos por cada 1.000 pacientes y año. Las principales sociedades no recomiendan una vigilancia endoscópica sistemática, aunque puede plantearse a partir de los 10 a 15 años de enfermedad.
Referencias bibliográficas
Las afirmaciones sobre epidemiología, diagnóstico, resultados de los tratamientos, reflujo tras el POEM y riesgo de cáncer recogidas en este artículo se basan en la siguiente evidencia científica:
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