Microinflamación y disbiosis duodenal
Los 2 nuevas dianas en la dispepsia funcional
- Dr. José Carlos Marín
- Marzo 2023
- Gastroenterología
Suscríbete a nuestra newsletter
Si notas molestias en la zona del estómago, con sensación de saciarte con facilidad tras las comidas, tienes un franco dolor en esa área o acidez, tienes dispepsia. Cuando no hay un problema del metabolismo o una alteración orgánica que justifique esa incomodidad (p.ej. un tumor en la parte baja del estómago que lo pueda distender) estamos ante una dispepsia funcional.
¿La dispepsia va siempre así de sola en cuanto a los síntomas? Pues no. No es raro que a estas situaciones coexistan con náuseas, sensación de distensión o eructos. Es más, en muchos casos también pueden aparecer síntomas de reflujo o con el síndrome de intestino irritable. Dedicar un tiempo suficiente para realizar la historia del paciente es, por tanto, fundamental.
¿Cómo es de frecuente?
La enfermedad afecta de manera predominante a mujeres de entre 40 y 50 años. Además, es tremendamente frecuente. Se considera que afecta a 7 – 10 de cada 100 personas adultas. Con la edad, curiosamente, tiende a ir desapareciendo.
Por lo general, te encontrarás en uno de los dos subgrupos en los que se clasifica:
- Síndrome de distrés postprandial: predominan aquí las molestias de tipo distensión que aparecen después de las comidas.
- Síndrome de dolor epigástrico: no hay mucho que contar aquí. Básicamente tendrás dolor.
Pero, por supuesto, en biología no hay sólo blancos y negros con lo que, cierto grado de solapamiento es esperable. No tienes que asustarte si presentas síntomas variados. Es bastante habitual.
Presuntos implicados
Existen diversos factores que aumentan la probabilidad de padecer dispepsia:
- Haber pasado una gastroenteritis aguda por gérmenes como Giardia, Campylobacter o algunos virus.
- Empleo de antiinflamatorios no esteroideos: Hablamos de la aspirina, ibuprofeno y similares.
- Trastornos de ansiedad o depresión: revelan alteraciones del llamado eje cerebro-intestino.
- Tabaquismo: Algunos estudios han encontrado asociación entre el consumo de tabaco y la dispepsia.
Un cambio de paradigma
La dispepsia es una enfermedad que la medicina lleva tratando décadas y, sin embargo, aún no se comprende por completo. Probablemente, se debe a que sus causas son múltiples y los mecanismos por los que se desarrolla, más complejos de lo esperado. Actualmente, estas anomalías digestivas forman parte de los denominadas alteraciones de la interacción cerebro-intestino.
Hasta hace poco tiempo, estos síntomas se explicaban en base a supuestos trastornos del movimiento del tubo digestivo o a hipersensibilidad. Por eso, los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol y su familia se emplean en esta enfermedad, por su efecto antiácido. Lo mismo sucede con los procinéticos, que estimulan la movilidad del tracto gastrointestinal. Estos últimos, por tanto, ayudarían sobre todo en el subtipo de distrés postprandial.
Lamentablemente, ninguno de estos fármacos está exentos de efectos secundarios. El omeprazol y derivados, por ejemplo, se asocian a un mayor riesgo de alteraciones en la microbiota intestinal que pueden llevar a infecciones intestinales por una bacteria denominada Clostridium. En cuanto a los procinéticos, sus posibles efectos indeseables a nivel cardíaco (arritmias) y neurológicos (básicamente temblores similares a los de la enfermedad de Parkinson) deben tenerse muy en cuenta por lo que es preferible no emplearlos durante mucho tiempo.
En los últimos años, todo lo anterior está llevando a buscar otras explicaciones para esta enfermedad y el futuro parece dirigirse en 2 direcciones:
- Activación inmunológica en el duodeno, que lleva a cambios micro-inflamatorios.
- Alteraciones en la microbiota duodenal.
Tu duodeno se microinflama
Algunos estudios sugieren que hay aumento de eosinófilos y mastocitos (unos tipos de células defensivas que liberan sustancias que provocan inflamación) en el estómago y el duodeno de pacientes con dispepsia funcional cuando se compara con personas sin el trastorno. La activación de estas células puede liberar mediadores químicos de la inflamación, lo que causa daño a la mucosa (la capa en contacto con el contenido del intestino). Esto puede permitir la entrada de proteínas de la dieta o microbios a través de las uniones entre las células del intestino hasta la capa de la pared donde se encuentran las del sistema inmunológico, generando una respuesta desordenada en personas susceptibles.
Además, las proteínas de los eosinófilos pueden afectar directamente el funcionamiento de las células nerviosas y causar hipersensibilidad. De hecho, se ha observado que la arquitectura neuronal y la permeabilidad de la pared del intestino se alteran en pacientes con dispepsia funcional, pero aún no se ha confirmado una causa inflamatoria definitiva. Finalmente, también se han observado más de estos eosinófilos en el duodeno de pacientes que presentan ansiedad estrés o depresión, típicamente asociadas a la dispepsia, lo que puede mantener en el tiempo un círculo vicioso de difícil manejo.
El papel de la microbiota
No hay asunto médico que implique un mecanismo biológico que se esté revisando que no incluya a las bacterias que viven en nuestro intestino.
En los últimos años, se ha incrementado el interés por el microbioma intestinal como posible factor clave en la aparición de síntomas digestivos. Sin embargo, en comparación con otros trastornos gastrointestinales, como el síndrome del intestino irritable o la enfermedad inflamatoria del intestino, el conocimiento sobre las alteraciones microbianas en la dispepsia funcional sigue siendo limitado.
Se ha observado un mayor porcentaje de pacientes con sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado en comparación con pacientes que no tienen dispepsia, y también se han encontrado alteraciones en la composición microbiana en el fluido gástrico y la mucosa duodenal. Aunque se han identificado ciertos cambios microbianos más o menos específicos en la dispepsia, el uso habitual de medicamentos en estos pacientes dispépticos hace difícil diferenciar una población microbiana intrínsecamente alterada, de la influencia de esos fármacos en la microbiota intestinal.
Los tratamientos que ya conocemos
Sin duda el tratamiento más aceptado y efectivo es la erradicación del H. pylori en los pacientes infectados por esta bacteria. Solo hay que tratar a 12 o 13 pacientes con dispepsia para obtener un efecto beneficioso adicional. Por hoy, en el algoritmo de efectividad terapéutica le siguen a la erradicación, el tratamiento de mantenimiento con antiácidos como el omeprazol o los antiH2 (famotidina y similares), los procinéticos de los que hablamos antes y los neuromoduladores (fármacos antidepresivos a dosis bajas).
Hacia donde vamos
Los nuevos conocimientos sobre microinflamación y alteraciones en la microbiota duodenal llevan aparejadas el desarrollo de nuevas terapias con estos objetivos.
Curiosamente, algunos estudios ya han observado que el uso de omeprazol y fármacos similares puede reducir la infiltración por eosinófilos en el duodeno así como su secreción de sustancias.
De hecho, este efecto asociado al omeprazol parece estar, al menos parcialmente, en la base de la buena respuesta de muchos pacientes con esofagitis eosinofílica al tratamiento con esta familia de antiácidos.
Otros medicamentos usados para reducir la activación de los eosinófilos, como el montelukast o fármacos biológicos en forma de anticuerpos, como el lirentelimab, se están estudiando para esta enfermedad.
En cuanto a la manipulación de la microbiota en el duodeno, algunos suplementos de lactobacilos parecen mostrar un efecto beneficioso favorable. Sin embargo, aún queda mucho por desvelar en esta materia. Lo mismo podemos decir de algunos probióticos. La idea es que estos probióticos o algunos antibióticos como la rifaximina puedan reconfigurar el microambiente bacteriano del duodeno hacia un nicho ecológico más saludable en esa primera parte del intestino delgado. Algunos estudios son prometedores pero, por ahora, su empleo en esta enfermedad no está suficientemente demostrado.
Conclusión
En resumen, debido a la efectividad variable y el riesgo de efectos adversos de las terapias tradicionales para la dispepsia funcional, es necesario continuar buscando opciones de tratamiento.
El microambiente duodenal se ha convertido en un tema importante de investigación, con la activación inmunológica de algunas células defensivas en la mucosa y las alteraciones microbianas como factores que se estudian cada vez más.
Estos nuevos objetivos resultan prometedores y abren perspectivas para mejorar los síntomas de los pacientes difíciles de tratar. Podríamos tener en ciernes nuevas terapias basadas en reducir la inflamación o manipular el microbioma. Esperamos que en un futuro próximo, se generen estudios que comparen directamente los nuevos fármacos con otros más tradicionales que ya han demostrado un efecto beneficioso. Tendremos que estar atentos.